Český zdravotnický systém patří dlouhodobě mezi velmi dobře hodnocené. Současně ale platí, že vyznat se v něm není vždy jednoduché. Zákon o veřejném zdravotním pojištění stanoví, kdo je účasten systému a za jakých podmínek má nárok na hrazenou péči, zatímco zákon o pojistném na veřejné zdravotní pojištění upravuje výpočet a placení pojistného. Další předpisy zase řeší vaše práva jako pacienta a fungování zdravotnických zařízení. Jak celý systém funguje?
Český zdravotnický systém je založen na principu veřejného zdravotního pojištění. To znamená, že občané (a dalšíosoby, které spadají do okruhu pojištěnců podle zákona) mají povinnost platit zdravotní pojištění a výměnou za to mají nárok na zdravotní péči v zákonem stanoveném rozsahu.
U zaměstnanců odvádí část pojistného zaměstnavatel a část zaměstnanec, OSVČ platí zálohy podle svého vyměřovacího základu a osoby bez zdanitelných příjmů mají stanovenou minimální cenu zdravotního pojištění. Za některé skupiny (např. děti, důchodce, osoby na rodičovské či v evidenci úřadu práce) platí pojistné stát.
Zdravotní péče je v českém systému poskytována prostřednictvím sítě smluvních zdravotnických zařízení. Každá zdravotní pojišťovna má smlouvy s řadou poskytovatelů – s praktickými lékaři, ambulancemi specialistů, nemocnicemi, lázněmi apod. Pacient má možnost volby lékaře i zdravotnického zařízení, pokud má daný poskytovatel uzavřenou smlouvu s jeho pojišťovnou a přijímá nové pacienty.
Vedle veřejného zdravotního pojištění existuje i dobrovolné komerční připojištění, které však nenahrazuje veřejné zdravotní pojištění podle zákona o veřejném zdravotním pojištění. Slouží pouze k úhradě nadstandardu (např. lepší pokoj v nemocnici, nadstandardní materiál, některé výkony či kratší čekací doby).
Pokud řešíte konkrétní problém se zdravotní pojišťovnou, zdravotnickým zařízením nebo si nejste jistí, jak se na vás zákon o veřejném zdravotním pojištění či zákon o zdravotních službách vztahuje, můžete nám svůj případ jednoduše popsat online. Rádi vám poradíme, jaký další krok je pro vás nejbezpečnější a nejpraktičtější.
V praxi se nejčastěji setkáte s pojmem zákon o veřejném zdravotním pojištění. Tento předpis stanoví, kdo je účasten systému veřejného zdravotního pojištění, jaké jsou povinnosti pojištěnců, zaměstnavatelů a zdravotních pojišťoven, co je hrazená zdravotní péče, jaké jsou standardy péče a za jakých podmínek se péče proplácí. Zároveň vymezuje tzv. státní pojištěnce, tedy skupiny osob, za které platí pojistné stát.
Zákon o veřejném zdravotním pojištění je klíčový i proto, že přesně vymezuje, co je hrazené z pojištění a co si pacient hradí sám. Ne všechno, co vám lékař nabídne, je „na pojišťovnu“. Někdy jde o výkon hrazený jen částečně, nebo vůbec – v takových situacích je vhodné si nechat předem vysvětlit, co je standard hrazený z veřejného zdravotního pojištění a co je dobrovolný doplatek. Pokud máte pochybnost, je možné si informace ověřit i přímo u zdravotní pojišťovny.
Pro většinu lidí je nejdůležitější praktická otázka: jaká je platba zdravotního pojištění, kdo ji provádí a jak se počítá výše zdravotního pojištění. Pravidla se liší podle toho, do které skupiny patříte.
U zaměstnanců odvádí pojistné na zdravotní pojištění zaměstnavatel. Zákon o pojistném na veřejném zdravotním pojištění stanoví, z jakého vyměřovacího základu se výše zdravotního pojištění počítá a jaké procento se odvádí. Zaměstnanec má tedy povinnost být pojištěn a hlásit změny (např. změna pojišťovny), ale o samotnou platbu se stará zaměstnavatel.
U osob samostatně výdělečně činných je situace složitější. OSVČ si platí zálohy na pojistné, jejichž minimální výše je stanovena v návaznosti na výši průměrné mzdy. Po skončení roku probíhá zúčtování pojistného podle skutečného vyměřovacího základu. Výše zdravotního pojištění u OSVČ tak může být vyšší než pouze součet minimálních záloh.
Specifickou kategorií jsou osoby bez zdanitelných příjmů, které nepatří mezi státní pojištěnce, nejsou zaměstnanci ani OSVČ. Typicky půjde o lidi, kteří momentálně nepracují a nejsou v evidenci úřadu práce. Ti si musí platit pojistné sami, a to ve výši stanovené zákonem – opět se často mluví o ceně zdravotního pojištění pro OBZP. Nejde o volitelnou částku, ale o zákonem dané minimum.
Pokud platba zdravotního pojištění neprobíhá tak, jak má, vzniká dluh na pojistném. Zdravotní pojišťovna může účtovat penále, dluh vymáhat a v krajním případě podat návrh na exekuci. Dluh na zdravotním pojištění tedy není něco, co „se samo ztratí“. Naopak, vyplatí se situaci řešit včas, případně jednat s pojišťovnou o splátkách a prověřit, zda byla výše zdravotního pojištění spočítána správně.
Tip: V souvislosti se zdravotní péčí nemá pacient jenom svá práva, ale také povinnosti, které musí dodržovat. Přečtěte si, o jaké se jedná a zda je plníte.
V České republice působí několik veřejných zdravotních pojišťoven. Zdravotní pojišťovny v ČR musí všem svým pojištěncům zajistit zákonem stanovený rozsah hrazené péče. Nemohou si tedy libovolně určovat, co budou hradit a co ne, základní rámec dává zákon o veřejném zdravotním pojištění a související předpisy.
Rozdíly mezi jednotlivými pojišťovnami ale přesto existují. Týkají se především nabídky bonusů a preventivních programů (příspěvky na očkování, rehabilitace, brýle, těhotenskou péči apod.), rozsahu a dostupnosti poboček a klientských center, kvality a přehlednosti online služeb (elektronická komunikace, přehled vykázané péče v klientské zóně) nebo marketingových akcí, věrnostních programů a dalších „benefitů“.
Při volbě pojišťovny je rozumné sledovat nejen to, jak vysoké příspěvky aktuálně nabízí, ale i to, jaká je síť smluvních poskytovatelů ve vaší lokalitě. Pokud váš praktický lékař nebo klíčový specialista nemá s danou pojišťovnou smlouvu, může to znamenat složitější dostupnost péče nebo nutnost platit některé výkony v plné výši.
Zdravotní pojišťovny v ČR se také liší ve způsobu komunikace s pojištěnci při řešení problémů – reklamace, žádosti o úhradu výkonů, řešení dluhů. Pokud řešíte spor se svojí pojišťovnou nebo máte pochybnosti o postupu, je často na místě právní konzultace.
To, že máte platné zdravotní pojištění, ještě neznamená, že je vše vyřešeno. Dalším důležitým pilířem systému je zákon o zdravotních službách. Ten řeší především vztahy mezi pacientem a poskytovatelem zdravotní péče, tedy jak mají zdravotnická zařízení fungovat, jaká mají pacienti práva a povinnosti a jak má vypadat například zdravotnická dokumentace.
Mezi klíčová práva pacienta patří:
Zákon o zdravotních službách také upravuje, jak lze podávat stížnosti na postup poskytovatele, jak se řeší spory o kvalitu či rozsah poskytnuté péče a jaké kontrolní mechanismy existují. Pokud se domníváte, že vám byla poskytnuta nesprávná nebo nedostatečná zdravotní péče, je důležité postupovat systematicky: nejprve žádat vysvětlení poskytovatele, případně podat stížnost, obrátit se na zdravotní pojišťovnu nebo příslušný správní orgán. V závažných případech (např. podezření na pochybení vedoucí k újmě na zdraví) je na místě i právní zastoupení.
V českém systému existuje široká síť poskytovatelů zdravotní péče. Zdravotnické zařízení není jen nemocnice – jde o souhrnné označení pro různé typy subjektů, které mají oprávnění poskytovat zdravotní služby.
Typicky se setkáte s těmito kategoriemi:
Z hlediska úhrady je důležité, zda má zdravotnické zařízení smlouvu s vaší zdravotní pojišťovnou. Seznam smluvních zařízení zpravidla najdete na webu pojišťovny nebo přímo v její klientské zóně. Pokud navštívíte poskytovatele, který smlouvu nemá, může být cena zdravotní péče plně na vás. To nemusí být problém u jednorázových úkonů, ale u nákladnější léčby už jde o zásadní rozdíl.
Vždy se tedy vyplatí ověřit si, zda lékař nebo zařízení, které chcete navštívit, patří do smluvní sítě vaší pojišťovny. V opačném případě doporučujeme předem zjistit, jaká bude cena zdravotní péče a zda existuje možnost alespoň částečné úhrady.
Tip: Objednali jste se k lékaři a dočkali se zamítavé odpovědi? Požádali jste o vypsání návrhu na lázně a lékař si za to řekl o poplatek? Zjistěte, jaká práva máte coby pacient.
Český zdravotnický systém je založen na veřejném zdravotním pojištění, které musí povinně platit většina osob s trvalým pobytem v ČR (nebo jinak vymezených pojištěnců), přičemž za zaměstnance odvádí pojistné zaměstnavatel, OSVČ platí zálohy podle vyměřovacího základu, osoby bez zdanitelných příjmů hradí zákonem stanovené minimum a za státní pojištěnce (např. děti, důchodce, rodiče na rodičovské, nezaměstnané v evidenci ÚP) platí pojistné stát. Zákon o veřejném zdravotním pojištění určuje, kdo je účasten systému, co je hrazená péče, jaké jsou povinnosti pojištěnců, zaměstnavatelů a pojišťoven a přesně vymezuje, co je hrazeno z pojištění a co si pacient doplácí, zatímco o pojistném na veřejném zdravotním pojištění a související předpisy upravují výpočet a odvody pojistného v jednotlivých situacích. Pokud pojistné není placeno správně, vzniká dluh, za který pojišťovna účtuje penále a může jej vymáhat až exekučně, proto je nutné nedoplatky aktivně řešit. Vedle povinného veřejného pojištění existuje i dobrovolné komerční připojištění, které však slouží jen k úhradě nadstandardu (lepší podmínky, materiál, komfort) a nenahrazuje veřejné pojištění. V ČR působí více zdravotních pojišťoven, které musí zajistit stejný zákonný rozsah péče, liší se však především bonusy, preventivními programy, kvalitou služeb a sítí smluvních lékařů – proto je důležité hlídat, zda má váš lékař či zdravotnické zařízení s pojišťovnou smlouvu, jinak si péči můžete hradit sami. Síť poskytovatelů zahrnuje praktické lékaře, ambulantní specialisty, nemocnice, pohotovosti i lázně a rehabilitační zařízení, přičemž úhrada péče závisí právě na smlouvě s vaší pojišťovnou. Zákon o zdravotních službách pak chrání postavení pacienta – garantuje právo na dostupnou a odborně správnou péči, na srozumitelné informace o zdravotním stavu a léčbě, na informovaný souhlas či odmítnutí léčby, nahlížení do dokumentace a ochranu osobních údajů, a zároveň upravuje postup při stížnostech a řešení sporů, kdy se v komplikovanějších případech vyplatí využít právní pomoc.
Většina osob s trvalým pobytem v ČR a další osoby, které spadají do okruhu pojištěnců podle zákona o veřejném zdravotním pojištění. Pojistné za vás může platit zaměstnavatel, stát nebo vy sami (např. jako OSVČ či osoba bez zdanitelných příjmů).
Výše zdravotního pojištění závisí na vašem statutu (zaměstnanec, OSVČ, OBZP, státní pojištěnec) a na vyměřovacím základu. Zákon o zdravotním pojištění a související předpisy stanoví procento z vyměřovacího základu i minimální výši pojistného.
U osob bez zdanitelných příjmů (OBZP) je cena zdravotního pojištění stanovena jako pevná minimální částka. Tuto částku je nutné platit každý měsíc, pokud nejste zaměstnanec, OSVČ ani státní pojištěnec.
Změna pojišťovny je možná pouze v zákonem stanovených termínech. Je potřeba podat včas žádost a následně nezapomenout změnu nahlásit zaměstnavateli a dalším subjektům. Nesprávně provedená změna pojišťovny může vést k problémům s úhradou péče.
Informaci najdete obvykle na webu pojišťovny, v její klientské zóně nebo přímo u poskytovatele. Pokud zdravotnické zařízení smlouvu nemá, může být zdravotní péče hrazena plně z vašich prostředků.
Nejprve si vyžádejte písemné rozhodnutí a jeho odůvodnění. Poté je možné podat námitky, odvolání nebo podnět příslušným orgánům. V komplikovanějších případech je vhodné obrátit se na advokáta, který posoudí soulad postupu pojišťovny se zákonem o veřejném zdravotním pojištění.
Máte právo na dostupnou a odborně správnou zdravotní péči, právo na informace, na informovaný souhlas či odmítnutí léčby, na ochranu osobních údajů a nahlížení do zdravotnické dokumentace. Pokud máte pocit, že tato práva byla porušena, můžete podat stížnost.
Vyřešte libovolný právní problém s týmem Dostupného advokáta! Do 24 hodin vám navrhneme řešení vaší situace a spočítáme, kolik vás to bude stát. Cena za vypracování návrhu je 390 Kč. Když si u nás navržené služby objednáte, máte vypracování návrhu zdarma.
Ondřej je ten člověk, v jehož hlavě uzrál nápad poskytovat advokátní služby online. Právním službám se věnuje již déle než 10 let a rád klientům pomáhá, když si nevědí rady s právními problémy.
Osobně i online. Stačí si vybrat vhodnou službu, nebo zvolit nezávislou konzultaci když si nejste jistí.
