Výpis ze zdravotní dokumentace zaměstnance a její právní úprava

Rychlý přehled

Zdravotnická dokumentace je soubor údajů o zdravotním stavu pacienta a o poskytovaných zdravotních službách. Do této dokumentace nemůže nahlížet kdokoli; okruh oprávněných osob vymezuje zákon. Výpis ze zdravotní dokumentace je jen zhuštěné shrnutí podstatných informací a pro pracovnělékařské účely si jej může posuzující lékař vyžádat prostřednictvím posuzované osoby. Registrující poskytovatel ho vydává zpravidla do 10 pracovních dnů a použít jej lze nejdéle 90 dnů od vydání. Náklady pracovnělékařských služeb nese zásadně zaměstnavatel.

Co je to zdravotnická dokumentace

Zdravotnická dokumentace je podle zákona a prováděcí vyhlášky soubor záznamů o zdravotním stavu pacienta a o skutečnostech souvisejících s poskytováním zdravotních služeb. Prakticky jde o průběžně vedenou evidenci, která zachycuje anamnézu, diagnózy, vyšetření, léčbu, předepsané léky, informované souhlasy, záznamy o nahlížení do dokumentace a řadu dalších údajů podle povahy péče.

Tato dokumentace je důležitá nejen pro samotnou léčbu, ale i pro návaznost péče mezi jednotlivými poskytovateli zdravotních služeb. Zároveň jde o citlivé osobní údaje, a proto zákon velmi přesně upravuje, kdo s nimi může nakládat a za jakých podmínek.

Vyhláška o zdravotnické dokumentaci

Obsah a náležitosti zdravotnické dokumentace upravuje vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci. Ta stanoví nejen základní části dokumentace, ale i minimální obsah některých samostatných dokumentů, včetně výpisu ze zdravotnické dokumentace. Současně řeší i způsob vedení, zpracování a uchovávání dokumentace.

Ve zdravotnické dokumentaci se běžně objevují zejména identifikační údaje pacienta, údaje o poskytovateli zdravotních služeb, informace o zdravotním stavu a poskytnuté péči, výsledky vyšetření, diagnostické závěry, záznamy o očkování, písemné souhlasy a odmítnutí péče nebo záznamy o tom, kdo do dokumentace nahlížel či z ní pořizoval výpis nebo kopii. U některých typů péče může dokumentace obsahovat i další zvláštní údaje, například záznamy o použití omezovacích prostředků nebo údaje důležité pro posudkové účely.

Kdo může do zdravotnické dokumentace nahlížet

Do zdravotnické dokumentace nemůže nahlížet zaměstnavatel jen proto, že potřebuje posoudit zdravotní způsobilost zaměstnance. Zákon o zdravotních službách přesně vymezuje okruh osob, které mohou do dokumentace vedené o pacientovi nahlížet, pořizovat si výpisy nebo kopie. Patří sem především pacient, jeho zákonný zástupce nebo opatrovník, dále pacientem určené osoby a některé další zákonem stanovené subjekty, například zdravotničtí pracovníci nebo orgány veřejné moci v zákonem vymezených případech.

To znamená, že zaměstnavatel nedostává do ruky zdravotnickou dokumentaci ani její výpis. Pro pracovněprávní účely dostává zásadně výsledek posouzení zdravotní způsobilosti, tedy lékařský posudek nebo jeho závěr v rozsahu stanoveném právní úpravou pracovnělékařských služeb. Samotný výpis ze zdravotní dokumentace se předkládá posuzujícímu lékaři.

Zákon současně ukládá poskytovateli povinnost zaznamenat do zdravotnické dokumentace každé nahlédnutí nebo pořízení výpisu či kopie, s výjimkami stanovenými zákonem. I to je důležitá ochrana pacienta.

Výpis ze zdravotní dokumentace

Výpis ze zdravotní dokumentace je shrnutím nejdůležitějších údajů pro konkrétní účel. Vyhláška o zdravotnické dokumentaci výslovně stanoví, že obsahuje základní údaje z anamnézy doplněné o údaje nezbytné k účelu, pro který je vydáván, informace o posledně zjištěném zdravotním stavu pacienta a o užívaných léčivých přípravcích, diagnostický souhrn, stručné zhodnocení dosavadního vývoje zdravotního stavu včetně reakcí na léčbu a další podstatné informace, včetně informací z posudkové péče.

Výpis tedy není úplnou kopií celé zdravotnické dokumentace. Má sloužit jako účelově zaměřené shrnutí, které obsahuje právě ty údaje, jež jsou potřebné pro další posouzení nebo navazující péči. Proto se jeho obsah může lišit podle toho, zda je vydáván například pro pracovnělékařskou prohlídku, školní praxi nebo jiné posouzení zdravotního stavu.

Kdy je výpis potřeba

V praxi se výpis velmi často řeší při pracovnělékařských prohlídkách. Zákon o specifických zdravotních službách počítá s tím, že pro posouzení zdravotního stavu nebo zdravotní způsobilosti může posuzující lékař požadovat výpis ze zdravotnické dokumentace nebo potvrzení o nezměněném zdravotním stavu. Výpis si může vyžádat prostřednictvím posuzované osoby.

To je podstatné i prakticky: zaměstnavatel může po uchazeči nebo zaměstnanci požadovat, aby se podrobil pracovnělékařské prohlídce, ale samotný výpis nepředkládá zaměstnavateli. Předává se lékaři, který zdravotní způsobilost posuzuje.

Současně ale neplatí, že je výpis třeba vždy. Zákon výslovně uvádí, že výpis nebo potvrzení o nezměněném zdravotním stavu není třeba požadovat, pokud to s ohledem na důvod posouzení nebo jiné předložené podklady není nezbytné. A vyhláška o pracovnělékařských službách výslovně stanoví, že pro výstupní prohlídku není výpis ze zdravotnické dokumentace registrujícího poskytovatele třeba požadovat.

Jak výpis získat

Pro účely posouzení zdravotního stavu nebo zdravotní způsobilosti vydává výpis zpravidla registrující poskytovatel, typicky praktický lékař. Zákon o specifických zdravotních službách stanoví, že registrující poskytovatel vydá výpis nebo potvrzení o nezměněném zdravotním stavu nejdéle do 10 pracovních dnů ode dne obdržení žádosti. Zároveň platí, že výpis nebo potvrzení lze použít pro posouzení zdravotního stavu nebo zdravotní způsobilosti nejdéle 90 dnů ode dne jeho vydání.

Vedle této speciální úpravy existuje i obecná úprava podle zákona o zdravotních službách. Ta stanoví, že pokud oprávněná osoba žádá o pořízení výpisu nebo kopie zdravotnické dokumentace, poskytovatel ji pořídí do 30 dnů, případně do 15 dnů u některých jiných oprávněných osob, pokud jiný právní předpis nestanoví jinak. Právě u pracovnělékařských účelů ale platí speciální desetidenní lhůta.

Pokud se jedná o opakované posouzení pro stejný účel a od předchozího výpisu nedošlo ke změně zdravotního stavu nebo zdravotní způsobilosti, může být výpis nahrazen potvrzením o nezměněném zdravotním stavu. To ale předpokládá splnění zákonných podmínek.

Kolik zaplatíte a kdo náklady nese

Původní představa, že výpis je vždy placený v řádu stovek korun, není právně přesná. Zákon o zdravotních službách dnes stanoví, že poskytovatel nemůže po pacientovi v souvislosti s pořízením výpisu nebo kopie zdravotnické dokumentace na jeho žádost požadovat úhradu; výjimkou je opakovaná žádost. U opakované žádosti nebo při žádosti jiné oprávněné osoby může poskytovatel požadovat úhradu ve výši účelně vynaložených nákladů na pořízení výpisu nebo kopie a jejich odeslání.

Současně ale zákon o specifických zdravotních službách stanoví, že pracovnělékařské služby hradí zaměstnavatel, s výjimkami, které se týkají zejména posuzování nemocí z povolání a některých souvisejících preventivních prohlídek. Pokud je tedy výpis vyžadován v souvislosti s pracovnělékařskou prohlídkou, náklady pracovnělékařských služeb zásadně nese zaměstnavatel. V praxi přesto může nastat situace, kdy zaměstnanec nebo uchazeč částku nejprve uhradí u svého lékaře a následně ji po zaměstnavateli požaduje zpět.

Pro praxi je proto nejbezpečnější řešení jednoduché: předem si u zaměstnavatele ověřit, jak bude úhrada provedena, a uschovat si doklad o zaplacení.

Shrnutí

Zdravotnická dokumentace je soubor citlivých údajů o zdravotním stavu a poskytnuté zdravotní péči. Její obsah a náležitosti upravuje vyhláška o zdravotnické dokumentaci, zatímco okruh osob oprávněných do ní nahlížet určuje zákon o zdravotních službách. Výpis ze zdravotní dokumentace je účelově zaměřené shrnutí důležitých údajů a při pracovnělékařské prohlídce se předkládá posuzujícímu lékaři, nikoli zaměstnavateli. Registrující poskytovatel jej pro tyto účely vydává zpravidla do 10 pracovních dnů a výpis je použitelný 90 dnů. Náklady pracovnělékařských služeb nese zásadně zaměstnavatel, ale způsob úhrady je vhodné si předem prakticky vyjasnit.