Pojistné plnění a co dělat, když pojišťovna odmítá platit

Kdy získáte pojistné plnění

Pojistné plnění je částka, kterou pojišťovna vyplatí pojistníkovi nebo jiné oprávněné osobě (např. poškozenému) v případě, že dojde k pojistné události, která je kryta pojistnou smlouvou. Pojistné plnění obvykle získáte po splnění následujících kroků:

• Nahlášení pojistné události: Ihned po vzniku pojistné události (např. dopravní nehody, krádeže či ztráty zavazadel) musíte událost nahlásit své pojišťovně.
• Dokumentace a důkazy: Pojišťovna vás požádá o poskytnutí potřebných dokumentů a důkazů souvisejících s pojistnou událostí. Může jít o fotografie, lékařské zprávy, policejní protokoly, faktury za opravy apod.
• Šetření a posouzení: Pojišťovna provede vlastní šetření a posouzení škody. V některých případech může být potřeba inspekce místa škody nebo další odborné posudky.
• Rozhodnutí a výplata: Po ukončení šetření a schválení vaší žádosti pojišťovna vydá rozhodnutí o výplatě pojistného plnění. V závislosti na složitosti případu a rychlosti vaší spolupráce může tento proces trvat od několika dnů do několika týdnů.
• Vyplacení peněz: Po schválení pojistného plnění bude částka převedena na váš bankovní účet nebo vyplacena jiným dohodnutým způsobem.

V praxi to může vypadat takto:

U vás doma dojde k požáru, který zničí vaši zbrusu novou kuchyň. Ihned po vzniku škody byste měli informovat svoji pojišťovnu. Pojišťovna vás bude instruovat, jaké kroky je třeba podniknout a jaké dokumenty poskytnout. Mezi tyto dokumenty patří fotografie škod, seznam poškozených věcí, odhad škod od odborníků a případně potvrzení od hasičů nebo jiných relevantních orgánů.

Pojišťovna provede šetření, které může zahrnovat inspekci místa škody, rozhovory se svědky nebo odborné posudky. Může přizvat likvidátora, který provede detailní posouzení škody. Po ukončení šetření pojišťovna rozhodne o výplatě pojistného plnění a informuje vás o výsledku a výši plnění. Po schválení pojistného plnění pojišťovna provede výplatu na váš bankovní účet nebo jiným dohodnutým způsobem.

Jak se určuje výše pojistného plnění

Výše pojistného plnění se určuje již při samotném sjednávání pojistné smlouvy. Konečná částka, kterou za pojistnou událost dostanete tedy záleží na tom, jaký typ pojištění jste si sjednali. Konkrétně existují tyto tři základní druhy:

1. Škodové plnění (škodové pojištění): Toto pojištění je navrženo tak, aby nahradilo skutečnou škodu, která vznikla v důsledku pojistné události. Plnění je proto stanoveno podle skutečné výše škody, kterou pojištěný utrpěl. Pojišťovna tak vyplácí částku, která odpovídá nákladům na opravu, obnovu nebo náhradu poškozeného či ztraceného majetku. Praktickým příkladem může být pojištění domácnosti, kde v případě poškození nebo ztráty majetku pojišťovna uhradí náklady na jeho opravu nebo náhradu.
2. Obnosové plnění (obnosové pojištění): Toto pojištění je založeno na pevně stanovené částce, která je sjednána v pojistné smlouvě, bez ohledu na skutečnou výši škody. Plnění je tedy pevně stanoveno a není závislé na výši škody. Pojišťovna vyplatí dohodnutou částku bez ohledu na skutečné náklady spojené s pojistnou událostí. Praktickým příkladem je životní pojištění, kde v případě smrti pojištěného pojišťovna vyplatí sjednanou částku (např. 1 milion korun) oprávněným osobám bez ohledu na skutečné finanční dopady na pozůstalé.
3. Procentní plnění: Procentuální pojistné plnění je vyjádřeno jako procento z určité částky, která může být buď z hodnoty pojištěného majetku, nebo z celkových nákladů spojených s pojistnou událostí.

Uplatnit pojistné plnění můžete přitom i u více pojišťoven, pokud u nich máte sjednané pojištění. Této praxi se říká vícenásobné pojištění a spočívá v tom, že máte jednu věc pojištěnou u více než jedné pojišťovny na stejné nebo podobné pojistné krytí. V případě pojistné události se pojišťovny dohodnou na proporcionálním plnění, což znamená, že každá pojišťovna uhradí poměrnou část škody podle výše pojistného krytí. Vždy tedy dostanete jen takovou částku, která reálně odpovídá vzniklé škodě (a ceně pojištěného předmětu). V opačném případě by se totiž jednalo o trestný čin pojistného podvodu.

Pojďme si to vysvětlit na příkladu:

Pan Novák má svůj dům pojištěný u dvou pojišťoven: Pojišťovna A kryje dům na částku 1 000 000 Kč, zatímco Pojišťovna B poskytuje pojistné krytí na částku 500 000 Kč.

Jednoho dne dojde k požáru, který způsobí škodu na domě ve výši 600 000 Kč. V této situaci se pojistné plnění rozdělí mezi pojišťovny podle jejich podílu na celkovém pojištění.

Celková pojistná částka činí 1 500 000 Kč (1 000 000 Kč od Pojišťovny A a 500 000 Kč od Pojišťovny B). Podíl každé pojišťovny na celkové pojistné částce je následující:

• Pojišťovna A pokrývá 2/3 (66,67 %), což je 1 000 000 Kč z celkových 1 500 000 Kč.
• Pojišťovna B pokrývá 1/3 (33,33 %), což je 500 000 Kč z celkových 1 500 000 Kč.

Na základě těchto podílů se rozděluje i plnění za způsobenou škodu:

• Celková škoda činí 600 000 Kč.
• Pojišťovna A vyplatí 66,67 % z této částky, což je 400 000 Kč.
• Pojišťovna B vyplatí 33,33 % z této částky, což je 200 000 Kč.

Celkem tedy pan Novák obdrží 600 000 Kč, což plně pokryje škodu způsobenou požárem.

Kdy pojistné plnění nedostanete

Pojistné plnění může být zamítnuto nebo sníženo v několika situacích. Vše záleží na druhu pojištění a konkrétních podmínkách uvedených ve smlouvě. Mezi nejčastější důvody, proč klient nedostane pojistné plnění, patří:

• Výluky z pojištění: Pojišťovny mají ve svých smlouvách výluky, což jsou specifické situace nebo typy škod, na které se pojištění nevztahuje. Například škody způsobené válkou, opilostí nebo úmyslným jednáním pojištěného.
• Nedodržení pojistných podmínek: Pokud pojištěný nesplní povinnosti uvedené v pojistné smlouvě, například neoznámí změny, které zvyšují riziko, nebo neudržuje pojištěný majetek v řádném stavu, může být plnění zamítnuto.
• Zpoždění s platbami pojistného: Pokud pojištěný nezaplatí pojistné včas, může pojišťovna pozastavit nebo zrušit pojistné krytí. Při pojistné události pak pojištěný nemusí dostat plnění.
• Úmyslné způsobení škody: Pokud se prokáže, že pojištěný způsobil škodu úmyslně s cílem získat pojistné plnění, nebude mu vyplaceno žádné plnění a bude čelit právním důsledkům.
• Nedostatečné zabezpečení majetku: Pokud pojištěný nedodržel stanovená bezpečnostní opatření (např. instalaci alarmu, zamykání objektu), může pojišťovna odmítnout plnění v případě krádeže.
• Opožděné nahlášení pojistné události: Pokud pojištěný nenahlásí pojistnou událost včas, jak je uvedeno ve smlouvě, může pojišťovna plnění zamítnout. Včasné oznámení je totiž důležité pro řádné vyšetření události a stanovení oprávněnosti nároku.
• Překročení limitu pojistného krytí: Pokud náklady na škodu přesáhnou sjednaný limit pojistného krytí, pojišťovna vyplatí pouze částku do výše tohoto limitu a zbytek hradí pojištěný.
• Nedostatečné doložení škody: Pokud pojištěný nedoloží potřebné dokumenty, které potvrzují vznik a výši škody (např. policejní zpráva, fotografie, faktury), může pojišťovna plnění odmítnout nebo snížit.

Jak se bránit, když pojišťovna odmítá plnit

Pokud pojišťovna odmítá plnit pojistné plnění, máte několik možností, jak se bránit:

1. Zkontrolujte pojistnou smlouvu a podmínky: Důkladně si přečtěte pojistnou smlouvu a všechny její podmínky. Zde zjistíte, zda pojišťovna nemá oprávněný důvod k odmítnutí plnění.
2. Obraťte se na samotnou pojišťovnu: Požádejte pojišťovnu o písemné vysvětlení důvodů, proč plnění odmítla. Může jít o nejasnost, kterou lze vyřešit vysvětlením nebo doplněním dokumentace.
3. Odvolání: Podejte odvolání proti rozhodnutí pojišťovny. V odvolání uveďte všechny relevantní informace, důkazy a argumenty, proč by měla být vaše žádost o pojistné plnění schválena. Přiložte k odvolání jakékoliv dodatečné důkazy, které by mohly podpořit váš nárok (fotografie, svědecké výpovědi, odborné posudky).
4. Kontaktujte finančního arbitra: Pokud se vám nepodaří dosáhnout dohody s pojišťovnou, můžete podat stížnost k finančnímu arbitrovi. Finanční arbitr je nezávislý orgán, který řeší spory mezi spotřebiteli a finančními institucemi, včetně pojišťoven.
5. Kontaktujte Českou národní banku (ČNB): ČNB dohlíží na činnost pojišťoven v České republice. Můžete k ní proto podat podnět k prošetření postupu pojišťovny, pokud máte podezření na porušení zákona nebo nekalé praktiky.
6. Právní pomoc: Pokud všechny předchozí kroky selžou, přichází čas poslat pojišťovně předžalobní výzvu následovanou žalobou.

Shrnutí

Pro získání pojistného plnění je nutné správně nahlásit pojistnou událost, poskytnout požadovanou dokumentaci a spolupracovat při šetření pojišťovny. Je však důležité být si vědom podmínek a výluk, které mohou vést k odmítnutí plnění. Pokud pojišťovna odmítá plnit, máte několik možností, jak se bránit, včetně odvolání, stížnosti k finančnímu arbitrovi nebo České národní bance a v krajním případě soudní cestu. Pečlivé pročtení pojistné smlouvy a konzultace s odborníkem mohou předejít nepříjemným překvapením a zajistit, že vaše práva budou chráněna a nároky uspokojeny.